症状固定時に後遺症が残った場合、後遺障害等級認定の申請手続の違いによるメリットとデメリットはどのようなものなのか

交通事故で受傷し、症状固定時に後遺症が残った場合、その症状の内容や程度が後遺障害等級表のどの等級に該当するかが問題になります。

では、症状固定時に後遺症が残った場合、後遺障害等級認定の申請手続の違いによるメリットとデメリットはどのようなものなのでしょうか。

後遺障害等級認定の申請手続には、事前認定と被害者請求がありますが、それぞれにメリットとデメリットがあります。

以下においては、後遺障害等級認定の申請手続などを概観しながら、事前認定と被害者請求それぞれのメリットとデメリットについて、説明することとします。

症状固定とは

症状固定とは、治療を続けても、それ以上の症状の改善を望めない状態のことをいいます。

交通事故で受傷し、症状固定により後遺症が明確になった時点で、後遺障害等級認定への申請手続をすることが可能になります。

後遺障害等級認定の申請手続

後遺障害等級認定の申請手続には、事前認定と被害者請求の2つがあります。

事前認定

事前認定とは、任意保険会社が、被害者の代わりに、後遺障害等級認定の申請手続を行うことをいいます。

被害者請求

被害者請求とは、被害者が直接自賠責保険会社に後遺障害等級認定の申請手続を行うことをいいます。

後遺障害等級の審査と認定までの手続

後遺障害等級の審査と認定までの手続は、下記のようになります。

後遺障害診断書の作成

被害者は、症状固定後、主治医に後遺障害診断書を作成してもらいます。

後遺障害診断書は、等級認定において、特に重要な書類になりますので、一般的な診断書とは異なり、傷病名のほか、詳細な自覚症状の記述と、それを裏付ける他覚的所見、すなわち、理学的検査、画像所見や神経学的所見を過不足なく記載してもらいます。

後遺障害診断書の送付

被害者は、事前認定の場合、後遺障害診断書を任意保険会社に送付します。

必要書類の収集

任意保険会社(事前認定の場合)は、後遺障害診断書以外の必要書類を収集します。

被害者(被害者請求の場合)は、全ての必要書類を収集します。

必要書類の提出・送付

被害者は、必要書類を自賠責保険会社に提出します。

自賠責保険会社は、必要書類に不備がないか確認の上、提出された必要書類を損害保険料率機構(以下「機構」といいます)の自賠責損害調査事務所(以下「調査事務所」といいます)に送付するとともに、調査依頼をします。

任意保険会社は、必要書類を機構の調査事務所に送付するとともに、調査依頼をします。

審査

調査事務所は、送付された必要書類に基づいて、事故発生状況、支払の的確性(自賠責保険の対象となる事故かどうか、また、傷害と事故との因果関係があるかどうかなど)及び発生した損害の額などについて審査を行います。

必要書類の内容だけでは事故に関する事実確認ができないものについては、事故当事者に対する事故状況の照会、事故現場等での事故状況・周辺状況の把握、医療機関に対する被害者の治療状況の確認など必要な調査を行います。

なお、後遺障害の等級認定が難しい事案など、調査事務所では判断が困難な事案については、調査事務所の上部機関である地区本部や本部で審査を行います。

認定

調査事務所は、審査を踏まえて、後遺障害等級認定(非該当ということも当然あります)を行います。

事前認定のメリットとデメリット

メリット

手続に手間がかからない

後遺障害診断書を任意保険会社に提出すれば、あとは任意保険会社がその他の必要書類を全て準備してくれ、手続を進めてくれます。

費用負担が少なくて済む

後遺障害診断書の作成費用以外に、書類や画像等の費用負担がありません。

デメリット

手続に透明性がない

任意保険会社に後遺障害診断書以外の必要書類の収集を一任していて、被害者自らが手続に関わることができないため、申請手続の過程が把握できず、また、提出される必要書類についても検討ができないため、手続に透明性がありません。

被害者の裁量がきかない

被害者は、上記のように任意保険会社に申請手続を一任するため、裁量で手続を進められず、等級認定に有利な資料があっても、適宜追加的に提出することは難しく、任意保険会社の方から、仮に不利な意見書が提出されたとしても、その内容を確認するなどの対応は困難です。

等級認定に必要な資料が提出されない可能性がある

被害者は、カルテや検査結果など、等級認定に必要な資料があっても、任意保険会社に必要書類の収集も一任しているため、何が足りないのかをチェックできず、等級認定に必要な資料が提出されない可能性があります。

まして、資料収集の主導権を支払う側の任意保険会社に一任しているため、被害者にとって有利な資料を積極的に収集してもらうことは期待できません。

示談まで保険金を受け取れない

任意保険会社は、示談成立時に、自賠責保険の限度額分と他の賠償金を合わせて一括で支払うため、等級が認定された場合でも、被害者は自賠責から支払われる保険金をすぐに受け取ることができません。

被害者請求のメリットとデメリット

メリット

手続の透明性が高い

被害者は、自分の裁量で手続を進められ、全ての提出書類を事前にチェックできるため、手続の透明性が高い。

書類を万全に準備できる

被害者は、自ら積極的に有利な医証などの書類を揃えることができるから、症状や事故との因果関係などに争いがある場合でも、後遺障害を認定されやすいように、資料の範囲や内容に工夫できる余地があり、書類を万全に準備できます。

また、被害の実態を、より正確に伝えるための書類(意見書等)を添付するなどの工夫もできます。

自賠責分の保険金を受け取れる

等級が認定された場合、示談が成立していなくても、被害者は自賠責分の保険金を直ちに受け取れます。

デメリット

手続に手間がかかる

被害者は、申請手続を自分で行うため、保険金(損害賠償額)支払請求書や事故発生状況報告書を作成したり、必要書類を全て収集しなければなりません。

そのため、手続に手間がかかります。

費用が被害者負担となる

後遺障害診断書の作成費用はもちろん、被害者が必要書類の取寄せから申請まで行うため、全ての費用が被害者負担となります。

まとめ

後遺障害等級認定の申請手続をする場合、事前認定と被害者請求それぞれにメリットしデメリットがあります。

どの申請手続を選択するのか、どんな資料が必要なのかの判断や、資料の収集の方法は、専門家でないとよく分からない点もあることと思います。

交通事故に遭って、適切な等級認定を受けられるか不安を抱いている方は、是非、当事務所にご相談ください。